Enquête. Pour la troisième année, «L’Hebdo» publie son classement des hôpitaux et des cliniques de Suisse romande, en y incluant de nouveaux indicateurs de qualité. Une démarche cruciale pour permettre au patient de sélectionner son établissement de la manière la plus informée possible.
Dossier réalisé par Sylvie Logean
1,14 million. C’est le nombre de personnes ayant reçu un traitement stationnaire dans l’un des 293 établissements hospitaliers de Suisse en 2013. Un chiffre record qui correspond à près de 12% de la population et à quelque 12,6 millions de journées d’hospitalisation, soit 100 000 de plus que l’année précédente. Une tendance à la hausse, qui ne devrait pas s’inverser dans les prochaines années, bien au contraire.
Avec le vieillissement programmé de la population, de même qu’une augmentation des cas d’obésité chez les plus jeunes, on constate notamment une recrudescence des maladies du système ostéo-articulaire, comme l’arthrose de la hanche et du genou, les maladies rhumatismales, les affections discales ou du ménisque… Des pathologies qui représentent aujourd’hui les causes les plus fréquentes d’hospitalisation, avec 178 000 cas en 2013. Viennent ensuite les blessures (172 000 cas) puis les maladies de l’appareil circulatoire, comme les accidents vasculaires cérébraux ou les troubles cardiaques (147 000 cas). Exemple frappant: en moyenne, 34 000 patients se font poser une prothèse de la hanche ou du genou chaque année en Suisse, soit deux fois plus qu’en France. Autant d’opérations électives – qui ne relèvent pas de l’urgence – et pour lesquelles le patient peut librement choisir l’établissement dans lequel il souhaite se faire opérer, conformément aux nouvelles dispositions de la loi sur l’assurance maladie (LAMal), entrées en vigueur en 2012.
Et c’est là que le bât blesse cruellement. Certes, notre système de santé est très performant et offre des prestations fondées sur des techniques de pointe, comme le relèvent des comparaisons à l’échelle européenne menées par l’OCDE. Mais les mécanismes de contrôle de la qualité des soins y sont jugés médiocres. En d’autres termes, nous manquons toujours d’outils pour évaluer les prestations médicales fournies par les hôpitaux, malgré de timides améliorations survenues ces dernières années.
La Suisse, parent pauvre
En réaction aux résultats de l’OCDE, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) s’est décidé, en 2007, à collecter le taux de mortalité et le nombre de cas par pathologies pour les établissements prodiguant des soins aigus. Les premiers résultats de cette démarche ont été publiés en 2012, base sur laquelle nous avons établi nos précédents classements (lire L’Hebdo du 10 mai 2012 et du 16 mai 2013). De son côté, l’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ) a, en décembre dernier, présenté pour la première fois de manière totalement transparente le taux d’infections nosocomiales postopératoires par établissements, le taux des chutes et escarres, ainsi qu’une note globale de satisfaction des patients par hôpitaux. L’ANQ tient également un registre des taux de réadmissions et de réopérations potentiellement évitables, mais de manière encore anonymisée. Tous ces indicateurs significatifs et pertinents ont été minutieusement compilés par L’Hebdo (voir les tableaux en pages 10 à 13), afin de permettre aux lecteurs de choisir le meilleur établissement en fonction du type d’intervention.
Dans les milieux médicaux, on ne semble toutefois pas complètement se satisfaire de ces seuls indicateurs. De nombreuses voix appellent encore à plus de transparence. «La prise en charge d’un patient est complexe, relève Anne-Claude Griesser, directrice médicale adjointe au CHUV, à Lausanne. Les indicateurs produits par l’OFSP et l’ANQ mesurent les résultats des soins. Pour bien évaluer la qualité d’un établissement, il faudrait aussi s’intéresser à des indicateurs de structure, à savoir par exemple l’équipement disponible ou la présence de soins intensifs certifiés, de même que des indicateurs de processus, qui concernent la façon dont les décisions thérapeutiques sont prises ou la coordination des soins.» Cela sans compter qu’il n’existe encore aucunes données sur le suivi de qualité des soins prodigués en ambulatoire.
En regard de ses voisins européens, qui publient depuis longtemps des comparatifs multicritères fouillés, la Suisse a donc encore un train de retard en la matière. Pour pallier ces carences, la mise en place d’un organisme capable de collecter des données de manière neutre, mais aussi transversale et décloisonnée, paraît absolument indispensable. A l’image de la Haute autorité de santé (HAS) en France, dont le site Scope santé, lancé fin 2013, a pour ambition d’aider à comparer et à sélectionner un hôpital ou une clinique sur la base de 88 critères différents, comme les infections nosocomiales, la bonne tenue du dossier du patient et la rapidité de transmission des informations au médecin traitant.
Empruntant cette voie, le Conseil fédéral a mis sur pied non seulement une stratégie fédérale de qualité, en 2009, mais aussi un projet d’institut national de la qualité, dont la procédure de consultation a pris fin en automne dernier. Les objectifs de cette nouvelle institution sont notamment la mise en réseau des acteurs de la santé, l’élaboration de propositions de prescriptions fédérales pour des mesures visant la garantie de la qualité ou encore la détermination de programmes nationaux pour la sécurité des patients… Autant de buts louables faisant espérer de réelles améliorations. Las, le projet d’institut national de la qualité est attaqué de toute part en raison de ses aspects trop centralisateurs et interventionnistes, un point de vue relayé notamment par les assurances maladie. Même l’association faîtière des hôpitaux de Suisse, H+, ne semble pas très favorable à cette entité. C’est dire qu’il sera difficile, dans ces conditions, d’obtenir une cohérence et une coordination si indispensables aux efforts en faveur de la qualité et de la sécurité des patients.
Le constat est d’autant plus désolant que, de leurs côtés, les cantons se montrent encore relativement réservés en la matière. Seule exception notable: le Valais, unique canton à s’être doté d’une loi rendant obligatoire, depuis 2010, les déclarations d’accident pour l’ensemble de ses établissements.
Une démarche proactive
Face au manque de données et aux intérêts divergents des acteurs de la santé, il se révèle pour le moins ardu de s’y retrouver. D’autant plus que, à l’inverse des pays anglo-saxons, nous ne cultivons pas réellement de tradition quant au regroupement de patients en association. «La Suisse compte 200 organisations de type monopathologique. Un chiffre qui monte à 400, voire 500, si l’on dénombre également les petits groupes liés à des maladies rares, décompte Jean-François Steiert, vice-président de la Fédération suisse des patients. Il faut toutefois avoir conscience que celles-ci sont en partie pilotées par l’industrie pharmaceutique, surtout dans le cas de petites associations. Les informations délivrées n’y sont alors pas toujours complètement neutres.»
L’implication du patient dans sa prise en charge constitue dès lors un facteur déterminant dans le processus de prise de décision. Le concept de médecine participative prend certes du galon sous nos latitudes, mais un pas de plus doit être franchi pour définitivement casser l’imagerie voulant qu’un médecin n’ait pas de comptes à rendre. «Lorsqu’il s’agit de se faire opérer, il n’y a pas de petites interventions, explique Anne-Claude Griesser, du CHUV. Même la pose d’une prothèse de genou ou une cure de hernie inguinale, qui sont des opérations fréquentes, peuvent avoir des conséquences importantes en termes de complications.»
Il est donc primordial de se renseigner sur le chirurgien concerné auprès de son médecin généraliste ou en lui posant directement des questions sur le nombre de cas qu’il opère chaque année, ainsi que sur son taux de complications. Il ne faudrait pas non plus hésiter à solliciter un second avis en cas de doute, une pratique qui devrait d’ailleurs davantage être encouragée par le monde médical. «Cela vaut la peine, avant de se faire opérer, de vérifier que cela soit vraiment utile, appuie Oliver Peters, vice-directeur de l’OFSP. Toutes les interventions comportent un risque. Il est important de prendre du recul et de ne pas rentrer dans une spirale d’activisme.» Et de pointer notamment du doigt les poses trop précoces de prothèses articulaires, dont les interventions ont pris l’ascenseur en Suisse ces dix dernières années (+ 31% entre 2003 et 2012). Bien que difficiles à déchiffrer, les rapports d’activité des hôpitaux publiés sur les sites internet des établissements ou sur le portail de H+ (www.hplusqualite.ch) peuvent aussi représenter une source d’information supplémentaire dans le cadre d’une opération élective. Réalisés sur une base volontaire, ces documents se révèlent toutefois malheureusement trop lacunaires pour certains établissements. En outre, l’existence de labels ou de certifications accordés à des centres hospitaliers pour le traitement d’affections de type cancer du sein ou de la prostate peut également aider le patient à y voir plus clair.
Importance de la masse critique
Les indicateurs existants peuvent aussi fournir des pistes intéressantes. Le plus pertinent à l’heure actuelle est sans conteste le volume d’activité, quelle que soit la pathologie.
«Bien que la proximité reste un critère de choix pour de nombreuses personnes, on ne devrait pas hésiter à faire des kilomètres pour aller dans un centre de référence qui traite davantage de cas, surtout lors de pathologies rares ou complexes, assure Anne-Claude Griesser. Constituer une masse critique permet pour un hôpital de gagner en expérience et de conserver un niveau d’expertise. C’est un élément important à connaître pour les patients, car il a été démontré que l’on a de meilleurs résultats, non seulement pour les interventions chirurgicales mais aussi pour le traitement de certaines maladies comme les infarctus du myocarde ou les pneumonies.» A contrario, un petit nombre d’opérations doit susciter un questionnement chez le patient, car cela peut signifier que l’établissement manque de routine pour certaines interventions.
Par ailleurs, il faut savoir que ce ne sont pas toujours les centres universitaires qui possèdent les plus grandes masses critiques. L’exemple le plus frappant est certainement les implantations de prothèses, pour lesquelles des hôpitaux comme la Clinique de Valère, en Valais, l’Hôpital de la Providence, à Neuchâtel, ou encore la Clinique Bois-Cerf, à Lausanne, et la Clinique de la Colline, à Genève, se démarquent par un nombre très important d’opérations par année (voir tableau en pages 12 et 13).
«Certains aspects sont fondamentaux lorsqu’on aborde la question du nombre de cas, précise le Dr Christian Westerhoff, responsables des services cliniques du groupe Hirslanden, qui compte quelque 2100 médecins actifs dans ses cliniques. Il est indispensable de se pencher sur le nombre d’interventions pratiquées par un même chirurgien pour un type d’intervention précise, de même que le nombre d’interventions d’un même type au sein d’un hôpital sur une année.» Autant d’éléments qui permettent de mesurer la qualité des équipes opératoires pour le traitement de pathologies données, mais aussi le nombre de cas traités réellement par le médecin concerné. En effet, un chirurgien qui réalise l’ensemble des 60 opérations pratiquées dans son service par année aura davantage d’expertise que dix médecins se partageant 300 opérations.
Les indicateurs de l’ANQ, quant à eux, représentent un outil précieux pour les hôpitaux et les patients. Le taux d’infections nosocomiales du site opératoire, par exemple, en dit long sur la politique de qualité d’un établissement et les démarches qu’il entreprend pour s’améliorer. Pour compiler ces données, l’ANQ a suivi plus de 38 000 interventions. En moyenne, le taux le plus bas a été trouvé pour les prothèses totales du genou (0,9%), et le plus élevé pour la chirurgie du côlon (13,6%). L’analyse de ces données demande toutefois une forme de pondération de la part du grand public. Une nécessité dont l’exemple le plus frappant pourrait être le cas de l’Hôpital du Chablais (VD), qui obtient, en 2012, un taux d’infection de 69,77% pour les interventions du côlon et du rectum. Un chiffre qui fait froid dans le dos à première vue. Néanmoins, on constate aussi, par le biais du site de l’ANQ, que ce même hôpital se montre très opiniâtre et exerce un suivi extrêmement rigoureux quant aux maladies nosocomiales, ce qui permet de relativiser quelque peu ce chiffre ahurissant.
«Ces indicateurs sont relativement pertinents pour juger de la qualité des soins, confirme le professeur Didier Pittet, médecin chef du Service prévention et contrôle de l’infection aux Hôpitaux universitaires genevois (HUG). Malheureusement, la Suisse est très en retard dans ce domaine, et certains hôpitaux, qui mesurent ces taux avec beaucoup d’attention depuis longtemps, auront tendance à mieux diagnostiquer et à plus facilement mettre en évidence les indicateurs en question, et donc avoir des taux qui paraissent plus élevés que ceux des hôpitaux moins expérimentés et dont le personnel spécialisé est moins bien entraîné à diagnostiquer ces problèmes.»
Une vraie liberté de mouvement?
A l’heure du choix d’un établissement, l’aspect de la prise en charge financière des soins entre aussi en ligne de compte, car force est de constater que ce facteur conditionne la liberté de mouvement des patients. En effet, la rémunération des hôpitaux se fait désormais par le biais de forfaits par prestation, selon le système SwissDRG. Cette structure tarifaire est la même pour toute la Suisse, mais les tarifs diffèrent selon les cantons (voir l’infographie en page 8). Ainsi, dans le cadre de l’assurance maladie de base, le patient peut librement choisir son hôpital ou un établissement privé dans son canton ou à l’extérieur, pour autant que celui-ci figure sur une liste établie par son canton de domicile (lire l’encadré en page 13). Si un hôpital est inscrit sur cette liste, quel que soit le canton où il se situe, l’assurance de base et le canton prennent en charge l’intégralité du traitement. En revanche, si le patient choisit un hôpital qui n’y figure pas, le canton de domicile ainsi que l’assurance de base ne paieront que le tarif qui s’applique à un hôpital comparable dans son canton. Au patient, ou à son assurance complémentaire s’il en possède une, de payer la différence.
Bien se renseigner est d’autant plus important que la part de refus en cas de demande pour les établissements ne figurant pas sur les listes cantonales oscille entre 11 et 43% selon les cantons, avec une moyenne de 30% sur l’ensemble de la Suisse. L’enjeu majeur pour les hôpitaux est bien entendu de conserver au maximum ses patients, la potentielle volatilité des flux d’assurés (voir l’infographie en page 8) constituant un défi de taille pour le développement stratégique des hôpitaux et pour l’élaboration des planifications cantonales.
Quel accès aux cliniques?
Autre enjeu d’importance pour les cantons et les patients: l’accès aux cliniques privées. Là encore, chaque canton est libre de faire jouer plus ou moins la concurrence en établissant sa propre liste d’établissements reconnus, ainsi que le mandat de prestation et le quota de patients LAMal que doivent accueillir les établissements privés chaque année pour des interventions stationnaires (l’ambulatoire étant accessible d’office à tous les patients).
Autant dire que le résultat ressemble à un sous-bois extrêmement touffu, tout particulièrement dans le canton de Vaud. Celui-ci a certes subventionné quelque 3000 opérations en cliniques privées en 2013, mais il ne reconnaît pas toutes ses cliniques, loin de là. En outre, le quota de patients LAMal accepté par année varie d’un établissement à l’autre.
Le canton de Genève vient, quant à lui, d’enterrer la hache de guerre avec ses cliniques (hormis l’Hôpital de la Tour) sur la question des contingents d’assurés de base par année. Désormais, l’Etat cofinancera 2528 hospitalisation par an au sein des cliniques des Grangettes, de la Colline et Générale Beaulieu pour 18 spécialisations durant trois ans. En contrepartie, 75% des cas d’hospitalisations seront réservés aux assurés de base. L’état des contingents actualisé pour chaque clinique sera visible sur l’internet et, sur la base de ces informations, les patients pourront directement s’adresser aux cliniques pour une prise en charge.
Dans les cantons de Fribourg, de Neuchâtel, du Valais et du Jura, la situation est beaucoup moins complexe en raison du nombre plus restreint d’établissements privés. A titre d’exemple, l’Hôpital Daler, à Fribourg, accueille 100% des cas affiliés LAMal pour l’obstétrique, la gynécologie et l’urologie, puis prochainement pour l’orthopédie et les spécialités ORL.
Au final, la nouvelle organisation du paysage hôpitalier se révèle plutôt avantageuse pour le patient. L’éventail des établissements à sa disposition est plus grand et les délais d’attente moins longs. Toutefois, pour que le libre choix du patient puisse pleinement être exercé en Suisse, les cantons devront sans doute laisser davantage parler la concurrence en élargissant la liste des hôpitaux reconnus. De même qu’il faudra renforcer, au niveau national, les outils permettant d’évaluer les établissements de manière claire et transparente, afin que tout patient puisse faire le choix le plus éclairé possible.
Dans quels cantons les suisses romands sont-ils hospitalisés?
En 2013, environ 15% des hospitalisations ont eu lieu hors canton en Suisse romande. Dans ce contexte, on constate que les cantons diposant d’un hôpital universitaire (Genève, Vaud et Berne) sont ceux où seule une minorité de patients est hospitalisée hors des frontières cantonales. Berne s’inscrit également comme le canton le plus importateur de cette carte, devant Vaud et Genève, en exerçant un fort pouvoir d’attraction sur Neuchâtel, Fribourg, le Jura et le Valais. Le Valais, justement – dont la topographie montagneuse limite sans doute le flux des patients –, s’inscrit dans la moyenne avec un taux de 13,2%. On constate également que, une fois sur quatre, les résidents de Neuchâtel et de Fribourg quittent le canton pour des soins aigus stationnaires. Finalement, le canton du Jura se démarque par un taux particulièrement important d’«expatriations».
Méthodologie
Les tableaux réalisés par L’Hebdo se fondent cette année sur différents types d’indicateurs collectés par l’Office fédéral de la santé publique et l’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques: à savoir le nombre de cas traités et l’indice standardisé de mortalité pour 2011 et 2012; de même que le taux d’infections postopératoires, de chutes et escarres, ainsi que la note de satisfaction des patients pour 2012. Et ce pour cinq pathologies comprenant un nombre important de cas par année (infarctus du myocarde, cure de hernie, remplacement d’une hanche ou d’un genou) ou pertinentes en termes de maladies nosocomiales (intervention sur le côlon et le rectum).
L’indice standardisé de mortalité (SMR) représente le rapport entre le nombre de décès survenus dans un hôpital et le nombre attendu au niveau suisse dans un échantillon présentant les mêmes caractéristiques d’âge et de sexe. Un SMR supérieur à 1 signifie que le taux de mortalité dépasse la moyenne helvétique, et inversement. Ces chiffres doivent toutefois être pris avec précaution. En effet, la densité des structures de soins en Suisse fait qu’un certain nombre d’hôpitaux traitent relativement peu de cas d’interventions d’un genre donné. Dans ces conditions, un cas individuel peut biaiser la statistique et aboutir à un taux anormalement élevé de mortalité. De même, l’ajustement des risques pour cet indicateur ne se fait qu’en fonction de l’âge et du sexe du patient. Les facteurs de comorbidité, à savoir les maladies qui en accompagnent souvent une autre, ne sont pas pris en compte, alors qu’ils pourraient expliquer un cas de décès jugé inattendu. Il est en outre fondamental de comparer les types d’établissements entre eux, les hôpitaux universitaires recevant les cas les plus graves alors que les hôpitaux périphériques soignent davantage de patients âgés. De quoi fausser partiellement la réalité des faits.
L’indicateur infections postopératoires (qui inclut les infections du site chirurgical, qu’elles soient profondes ou superficielles) se fonde sur une moyenne attendue au niveau national, de même que le taux des chutes et escarres. Finalement, la note de satisfaction des patients s’appuie sur une enquête nationale réalisée dans 187 hôpitaux de soins aigus.
Choisir librement son hôpital, oui, mais…
Il est impératif de s’informer consciencieusement avant de choisir un hôpital hors de son canton, car les situations sont très disparates d’une région à l’autre en ce qui concerne les établissements reconnus sur les listes LAMal cantonales pour le traitement des soins aigus.
Pour Neuchâtel, le Jura, Fribourg ou le Valais, les choses sont relativement simples: Neuchâtel et le Jura ont tous deux établi des listes précises d’interventions non pratiquées dans leur canton et pour lesquelles un patient peut librement se faire opérer ailleurs. Quant au Valais, hormis les cas d’hospitalisation en centre universitaire pour les transplantations ou les prises en charge des grands brûlés, le patient qui souhaite se faire opérer hors canton devra systématiquement demander une garantie de paiement auprès du médecin cantonal, procédure qui se fait par l’intermédiaire de son généraliste.
Vaud, Berne et Genève appliquent le même principe, mais la liste des établissements situés hors canton y est sommaire, certainement en raison de la multitude d’hôpitaux à même de répondre à la demande sur leurs terres. Vaud ne reconnaît que l’Hôpital cantonal de Fribourg (pour les soins aigus aux résidents de la Broye vaudoise), l’Hôpital du Valais (pour la cardiologie interventionnelle), ainsi que les hôpitaux fournissant des prestations hautement spécialisées. Berne subventionne l’Hôpital du Jura et les Solothurner Spitäler. Pour tous les autres, les coûts ne sont pris en charge que jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton de domicile. Enfin, Genève ne fait état d’aucun établissement hors canton. Au patient de se renseigner auprès du Service de la santé publique.
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